Risicoverevening en passende zorg

De transitie naar passende zorg kan niet zonder een goede risicoverevening. Dit relatief onbekende mechanisme verdeelt namelijk jaarlijks ruim 30 miljard euro onder de zorgverzekeraars! Daarom is risicoverevening zeer relevant in het gesprek over de prikkels die zorgverzekeraars hebben om te sturen op passende zorg.
 

Maar gaan risicoverevening en passende zorg wel goed samen? De een zegt dat de risicoverevening passende zorg belemmert en de transitie vertraagt, terwijl volgens de ander de risicoverevening juist goede prikkels voor passende zorg geeft. Wat is feit en wat is fabel? Hieronder gaan we op deze vraag in.

Waarom is er risicoverevening?

In Nederland moeten zorgverzekeraars iedereen accepteren (acceptatieplicht) en iedereen dezelfde premie aanbieden voor een basisverzekering (verbod op premiedifferentiatie). Zonder extra maatregelen zouden zorgverzekeraars vooral gezonde verzekerden willen hebben. Zij maken immers minder kosten. Ongezonde verzekerden zouden in de kou staan, zorgverzekeraars zouden een prikkel hebben om deze verzekerden te mijden en om geen goede zorg voor hen in te kopen (risicoselectie).

De risicoverevening is er om deze prikkel weg te nemen: verzekeraars krijgen extra geld voor verzekerden die naar verwachting meer zorg nodig hebben. Dat extra geld compenseert verzekeraars met veel ongezonde verzekerden en voorspelbaar hoge zorgkosten.

Hiermee zorgt de risicoverevening ervoor dat zorgverzekeraars iedereen kunnen verzekeren voor dezelfde premie bij een gelijke polis, en dat gezonde verzekerden solidair zijn met ongezonde verzekerden. Risicoverevening gaat dus primair over solidariteit. Dat laat onverlet dat de risicoverevening wel degelijk ook de prikkels van zorgverzekeraars beïnvloedt om te sturen op passende zorg.

In principe beloont de risicoverevening passende zorg

Allereerst stimuleert de risicoverevening dat er passende zorg is voor ongezonde verzekerden die anders financieel onaantrekkelijk zouden zijn geweest voor verzekeraars. Zonder risicoverevening zouden zorgverzekeraars namelijk überhaupt geen prikkel hebben om goede zorg voor deze verzekerden in te kopen.

Daarbovenop heeft Nederland een ‘ex ante’ risicovereveningssysteem: de omvang van de compensatie wordt vooraf bepaald. Bespaart een zorgverzekeraar kosten door in te zetten op passende zorg? Dan mag hij de besparing houden en kan hij die het jaar erop gebruiken voor een lagere premie.

Voorbeeld

Zonder risicoverevening is een diabetes type II patiënt niet aantrekkelijk voor zorgverzekeraars. Het loont meer om deze patiënt te mijden en niet als verzekerde te krijgen, dan om goede zorg voor hem in te kopen. Door de risicoverevening wordt het aantrekkelijker om deze persoon te verzekeren en te voorzien van passende diabeteszorg. Doet de zorgverzekeraar dit goedkoper dan verwacht, bijvoorbeeld door betere zorgaanbieders te contracteren? Dan mag hij de besparing houden en kan hij het jaar erop een lagere premie vragen.

Wanneer ontstaat er een belemmering?

In sommige gevallen kan de risicoverevening echter een belemmering zijn voor passende zorg. Om in te schatten hoe (on)gezond de verzekerdenpopulatie van een verzekeraar is, gebruikt de risicoverevening namelijk informatie over gebruik van zorg in het verleden. Dit blijkt namelijk een goede voorspeller van de gezondheid van een verzekerde in het aankomende jaar.

Wanneer passende zorg ervoor zorgt dat chronisch zieken minder zorg nodig hebben, dan kan dit in sommige gevallen ertoe leiden dat de verzekeraar in de jaren daarna een lagere compensatie vanuit de risicoverevening krijgt, doordat de risicoverevening de betreffende persoon als gezonder ziet. Op deze manier lekt een deel van de besparing die de zorgverzekeraar dankzij passendere zorg heeft bereikt, weg via een lagere compensatie vanuit de risicoverevening. Dit verzwakt de prikkel voor de zorgverzekeraar om passende zorg in te kopen.

Voorbeeld

Een diabetes type II patiënt wordt in de risicoverevening onder andere herkend doordat hij insuline gebruikt. Heeft hij door een leefstijlinterventie geen medicatie meer nodig? Dan kan het voorkomen dat het risicovereveningssysteem hem niet meer als diabetespatiënt herkent en de compensatie vanuit de risicoverevening daalt. Een deel van de besparingen voor de zorgverzekeraar lekt zo weg via de risicoverevening.

Verplaatsing naar eerste lijn

Ook het verplaatsen van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn kan er in sommige gevallen toe leiden dat een verzekeraar in de jaren daarna een lagere compensatie krijgt. Dat komt omdat de risicoverevening veel inhoudelijke informatie heeft over zorggebruik in de tweede lijn, en maar weinig informatie vanuit de eerste lijn. Als een ongezonde verzekerde niet op een andere manier als ongezond te herkennen is (bijvoorbeeld via medicijngebruik), dan ziet de risicoverevening deze verzekerde gezonder als de zorg in de eerste lijn geleverd wordt dan in de tweede lijn.

Bovenstaande geeft aan dat de risicoverevening in sommige gevallen een negatief effect kan hebben op de prikkels voor zorgverzekeraars om passende zorg in te kopen. Gelukkig is hier lang niet in alle gevallen sprake van.

Een belangrijk deel van de risicoverevening is namelijk niet afhankelijk van zorggebruik uit het verleden, maar van zorgonafhankelijke indicatoren zoals leeftijd, geslacht en inkomen. Het deel dat wel gebruikmaakt van zorggebruik uit het verleden, richt zich op meerjarige en chronische aandoeningen zoals MS, de ziekte van Crohn, of kanker.

Veel patiënten met een meerjarige of chronische aandoening blijven altijd enige zorg in de tweede lijn nodig hebben, ook na inzet van passende zorg, en de risicoverevening zal de verzekeraar daardoor adequaat blijven compenseren, omdat de risicoverevening deze patiënten op grond van het gebruik van die tweedelijnszorg blijft herkennen als ongezond. Diabetes type II is een voorbeeld van een ziekte die we nu als chronisch zien, maar met passendere zorg niet-chronisch kan worden.

Voorbeeld

Het ziektebeeld bij de ziekte van Crohn varieert sterk en passende zorg kan het zorggebruik doen afnemen. Toch zal bijna elke patiënt met de ziekte van Crohn nog elk jaar op controle gaan en/of specifieke medicatie gebruiken. Hierdoor blijft deze patiënt in de risicoverevening herkenbaar als chronisch ziek. In dit geval heeft de risicoverevening dus geen belemmerend effect op de prikkels voor verzekeraars om passende zorg voor mensen met de ziekte van Crohn in te kopen.

De afweging

Bij zo’n belemmering als bij diabetes type II ontstaat er een afweging: een zo goed mogelijke risicoverevening versus het verder versterken van prikkels tot passende zorg. Perfecte prikkels tot passende zorg bestaan alleen in een systeem zónder risicoverevening.

Als de zorgverzekeraar in die situatie kosten bespaart door middel van passende zorg, dan is de volledige besparing altijd voor hem. Er lekt niets weg via een lagere compensatie uit de risicoverevening, want er is geen risicoverevening. Maar dan krijgen verzekeraars juist sterke prikkels om verzekerden met hogere zorgkosten te mijden en is het voor verzekeraars financieel aantrekkelijk juist geen goede, passende zorg voor chronisch zieken in te kopen.

Met behulp van informatie over zorggebruik kan de risicoverevening beter verevenen en krijgen verzekeraars prikkels om ongezonde verzekerden niet te mijden, maar kan er een negatief effect zijn op prikkels voor zorgverzekeraars om zorg te verplaatsen van de tweede naar de eerste lijn. Deze afweging is fundamenteel en zal altijd blijven bestaan. Het is wel mogelijk om de risicoverevening zo te verbeteren, dat de afweging minder scherp is. Hiervoor is onderzoek nodig.

Door slim gebruik te maken van informatie over zorggebruik beoogt de risicoverevening een zo goed mogelijke balans te bereiken: zowel een goede verevening waardoor zorgverzekeraars een prikkel hebben om goede zorg voor ongezonde verzekerden in te kopen, als een verevening waarbij de compensatie gelijk blijft als een verzekeraars passendere zorg weet in te kopen.

Voorbeeld

Om de beste prikkels tot passende zorg te krijgen voor een patiënt met diabetes type II zou de aandoening uit de risicoverevening gehaald moeten worden. De compensatie voor deze patiënt hangt dan niet meer af van zijn zorggebruik, waardoor die ook nooit zal dalen als gevolg van passende zorg. Eventuele besparingen mag de zorgverzekeraar dan altijd helemaal zelf houden. Tegelijkertijd zal een diabetes type II patiënt minder aantrekkelijk worden voor verzekeraars, omdat zijn zorgkosten minder goed worden gecompenseerd. Het wordt zo minder aantrekkelijk voor verzekeraars om goede zorg in te kopen voor deze groep.

Verbeteren van de risicoverevening

VWS, Zorginstituut Nederland en zorgverzekeraars laten jaarlijks onderzoek doen naar verbeteringen in de risicoverevening. Dat is ook onderdeel van het Integraal Zorgakkoord (IZA, paragraaf A9). In 2024 is ‘constrained regression’ ingevoerd, wat heeft geleid tot een betere compensatie voor chronisch zieke verzekerden. Hiermee loont het meer om passende zorg in te kopen voor deze groep.

Verder loopt er een onderzoek naar het verbeteren van de verevening van geneeskundige GGZ-kosten. Als GGZ-patiënten beter verevend worden, dan ontstaan er betere prikkels om GGZ-patiënten te voorzien van passende zorg.

Daarnaast voert VWS een meerjarig onderzoek uit naar zogenaamd ‘aandoeningsgericht verevenen’. We onderzoeken of met meer gebruik van diagnose-informatie en minder of anders gebruik van zorggebruikgegevens de prikkels voor zorgverzekeraars tot passende zorg beter kunnen worden zonder dat de kwaliteit van de risicoverevening te veel achteruitgaat.

Voorbeeld

Als de risicoverevening een diabetes type II patiënt niet langer herkent aan zijn insulinegebruik maar bijvoorbeeld door de diagnose van de huisarts, dan is de compensatie uit de risicoverevening voor die persoon niet langer afhankelijk van zijn zorggebruik. Als zijn zorggebruik vervolgens afneemt door passende zorg, blijft de zorgverzekeraar evenveel compensatie ontvangen terwijl de kosten voor de zorgverzekeraar afnemen. De besparing is voor de verzekeraar. Hiermee staan de prikkels voor passende zorg goed èn blijft de zorgverzekeraar de patiënt graag verzekeren.

Conclusie

De risicoverevening bestaat om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars iedereen kunnen accepteren en iedereen dezelfde premie voor een polis kunnen vragen. Maar de risicoverevening heeft ook impact op de prikkels die zorgverzekeraars ervaren om te sturen op passende zorg.

Over het algemeen maakt de risicoverevening passende zorg lonend voor zorgverzekeraars. De risicoverevening stimuleert verzekeraars om zich te richten op goede zorginkoop in plaats van risicoselectie, en eventuele kostenbesparingen door passende zorg mogen zorgverzekeraars zelf houden om te gebruiken voor een lagere premie.

In specifieke gevallen kan het echter voorkomen dat de risicoverevening belemmerend werkt voor passende zorg. Hiervan is sprake wanneer het risicovereveningsmodel chronische patiënten door het gebruik van passende(re) zorg niet meer als ziek herkent.

VWS, Zorginstituut Nederland en zorgverzekeraars werken continu aan verbeteringen om passende zorg nog beter te stimuleren, zoals ‘constrained regression’ in 2024, een betere verevening in de geestelijke gezondheidszorg en mogelijk ‘aandoeningsgericht verevenen’ in de nabije toekomst.